Vétérinaires référents

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Contrat de continuité de soins (urgences)
Conditions générales de fonctionnement

NOUVEAU !

Vous pouvez désormais nous communiquer les données d’un cas référé via un formulaire de contact.

Attention ! Pensez à rappeler à votre client.e de prendre RDV à la clinique Mermoz Vet. Merci !

Cas référé en chirurgie

Cas référé NAC

Cas référé en imagerie

Cas référé en médecine interne

Cas référé en endoscopie

Cas référé en Ophtalmologie/ Dentisterie

Veterinaire Lyon Chirurgie

Formulaire chirurgie

Nous préférons nettement la communication des informations via le formulaire en ligne. Si néanmoins, vous préférez la version papier, vous la trouverez en suivant le lien suivant : version PDF

Vétérinaire traitant

Vos coordonnées *

Votre adresse de messagerie*

Propriétaire

Prénom et NOM*

Adresse*

CP*

Ville*

Téléphone*

Mail

Animal

NOM*SexeMF

Espèce*

Race

Date de naissance ou âge

Poids en kg :

Type de chirurgie*

Service*

Autre service

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

Motif et commémoratifs * :

Traitements et réponse clinique :

Remarques :

Type de prise en charge souhaitée

Votre choix* :

Prise en charge complèteConsultationExamens complémentairesPrise en charge chirurgicalePrise en charge médicaleHospitalisation et soinsDélivrance médicamentsAutre : préciser

Fichiers joints. (Formats acceptés : pdf, jpeg, png, doc, docx)

La taille de chaque fichier est limitée à 5MO et le total à 9MO. Pour de gros fichiers, merci de les envoyer à contact-mermoz@orange.fr en rappelant votre nom et celui de l'animal (ou par we transfer pour les plus volumineux).

Fichier 1 :
Fichier 2 :
Fichier 3 :

CONSIGNES À TRANSMETTRE AU PROPRIÉTAIRE

Mettre l’animal à jeun depuis la veille au soir.
Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)
Afin qu'il soit reçu dans les meilleures conditions, merci également de vous assurer que votre client a bien compris qu'il devait prendre RDV

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

En dehors des raisons pour lesquelles l’animal a été adressé initialement, nous ne le recevrons à nouveau qu’à votre demande ou avec votre accord.
Les examens réalisés sur l’animal que vous référez se limiteront à ceux que vous nous aurez demandés.

Question antispam : L'animal qui miaule est le ?

Formulaire NAC

Vétérinaire traitant

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Animal

NOM*SexeMF

Espèce*

Race

Date de naissance ou âge

Poids en kg :

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

Motif et commémoratifs * :

Traitements et réponse clinique :

Remarques :

Type de prise en charge souhaitée

Votre choix* :

Prise en charge complèteConsultationExamens complémentairesPrise en charge chirurgicalePrise en charge médicaleHospitalisation et soinsDélivrance médicamentsAutre : préciser

Fichiers joints.(Formats acceptés : pdf, jpeg, png, doc, docx)

Fichier 1 :
Fichier 2 :
Fichier 3 :

CONSIGNES À TRANSMETTRE AU PROPRIÉTAIRE

Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)
Afin qu'il soit reçu dans les meilleures conditions, merci également de vous assurer que votre client a bien compris qu'il devait prendre RDV

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

En dehors des raisons pour lesquelles l’animal a été adressé initialement, nous ne le recevrons à nouveau qu’à votre demande ou avec votre accord.
Les examens réalisés sur l’animal que vous référez se limiteront à ceux que vous nous aurez demandés.

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Formulaire Imagerie

Scanner, Radiographie, Echographie

Vétérinaire traitant

Vos coordonnées *

Votre adresse de messagerie*

Type d'imagerie demandé*

ScannerRadiographieEchographie

Pour un scanner ou une échographie, nous vous remercions de bien vouloir compléter les renseignements spécifiques plus bas.

Prise en charge complète

OUINON

Si oui, une réévaluation et une consultation seront réalisés AVANT, le jour de l'examen.
Si non, examen seul, aucun avis ou examen autre que celui demandé ne seront réalisés.

Propriétaire

Prénom et NOM*

Adresse*

CP*

Ville*

Téléphone*

Mail

Animal

NOM*SexeMF

Espèce*

Race

Date de naissance ou âge

Poids en kg :

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SCANNER

Type d'examen demandé

---> CRÂNE : Bulles tympaniquesCavités nasalesEncéphaleDentisterie

---> RACHIS : SCANNER SIMPLEMYELOSCANNER
Cervical C1-T2Thoraco-lombaire T3 - S1Lombo-sacré L4 - S3

---> Abdomen/thoraxABDOMENTHORAX

---> ORTHOPÉDIEEPAULESCOUDESAUTRES
Si autre, préciser

---> AUTRE EXAMENAutre examen

PONCTION DE LCR

OUINONNon concerné (autre type d'imagerie)

BILAN RENAL AVANT INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE :
à faire (urée et créatinine)bilan sanguin déjà fait par le vétérinaire traitantNon concerné

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ECHOGRAPHIE

Type d'examen demandé

écho abdoécho thoraciqueéchocardiographie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

Antécédents médicaux importants / pathologies chroniques* :

Anamnèse / examens complémentaires:

Traitements en cours :

Hypothèses diagnostiques :

Remarques :

Fichiers joints. (Formats acceptés : pdf, jpeg, png, doc, docx)

Fichier 1 :
Fichier 2 :
Fichier 3 :

CONSIGNES À TRANSMETTRE AU PROPRIÉTAIRE

Mettre l’animal à jeun depuis la veille au soir.
Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)
Afin qu'il soit reçu dans les meilleures conditions, merci également de vous assurer que votre client a bien compris qu'il devait prendre RDV

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

En dehors des raisons pour lesquelles l’animal a été adressé initialement, nous ne le recevrons à nouveau qu’à votre demande ou avec votre accord.
Les examens réalisés sur l’animal que vous référez se limiteront à ceux que vous nous aurez demandés.

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Médecine interne

Vétérinaire traitant

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Propriétaire

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Mail

Animal

NOM*SexeMF
Espèce*
Race
Date de naissance ou âge
Poids en kg :

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

Commémoratifs * :

Traitements et réponse clinique :

Remarques :

Type de prise en charge souhaitée

Votre choix* :

Prise en charge complèteConsultationExamens complémentairesPrise en charge chirurgicalePrise en charge médicaleHospitalisation et soinsDélivrance médicamentsAutre : préciser

Fichiers joints Formats accepté : pdf,jpeg, png, doc, docx

Fichier 1 :
Fichier 2 :
Fichier 3 :

CONSIGNES À TRANSMETTRE AU PROPRIÉTAIRE

Mettre l’animal à jeun depuis la veille au soir.
Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)
Afin qu'il soit reçu dans les meilleures conditions, merci également de vous assurer que votre client a bien compris qu'il devait prendre RDV

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

En dehors des raisons pour lesquelles l’animal a été adressé initialement, nous ne le recevrons à nouveau qu’à votre demande ou avec votre accord.
Les examens réalisés sur l’animal que vous référez se limiteront à ceux que vous nous aurez demandés.

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Formulaire endoscopie

Attention ! Ce formulaire est destiné aux demandes d’endoscopie SEULES. En cas de demande de prise en charge globale, médicale ou chirurgicale, veuillez compléter le formulaire concerné (médecine interne, chirurgie, dentisterie/ophtalmologie).

Vétérinaire traitant

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Propriétaire

Prénom et NOM*

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CP*

Ville*

Téléphone*

Mail

Animal

NOM*SexeMF

Espèce*

Race

Date de naissance ou âge

Poids en kg :

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ENDOSCOPIE

Type d'examen demandé

endo digestive hauteendo digestive basseendo digestive haute + basseendoscopie respiratoirerhinoscopieautre
Si autre, préciser

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

Motif et commémoratifs * :

Traitements et réponse clinique :

Remarques :

Fichiers joints. (Formats acceptés : pdf, jpeg, png, doc, docx)

Fichier 1 :
Fichier 2 :
Fichier 3 :

CONSIGNES À TRANSMETTRE AU PROPRIÉTAIRE

Mettre l’animal à jeun depuis la veille au soir.
Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)
Afin qu'il soit reçu dans les meilleures conditions, merci également de vous assurer que votre client a bien compris qu'il devait prendre RDV

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

En dehors des raisons pour lesquelles l’animal a été adressé initialement, nous ne le recevrons à nouveau qu’à votre demande ou avec votre accord.
Les examens réalisés sur l’animal que vous référez se limiteront à ceux que vous nous aurez demandés.

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Ophtalmologie, dentisterie

Vétérinaire traitant

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Race
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Cas référé en *

ServiceDentisterieOphtalmologie

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

Motif et commémoratifs * :

Traitements et réponse clinique :

Remarques :

Type de prise en charge souhaitée

Votre choix* :

Prise en charge complèteConsultationExamens complémentairesPrise en charge chirurgicalePrise en charge médicaleHospitalisation et soinsDélivrance médicamentsAutre : préciser

Fichiers joints Formats accepté : pdf,jpeg, png, doc, docx

Fichier 1 :
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Fichier 3 :

CONSIGNES À TRANSMETTRE AU PROPRIÉTAIRE

Mettre l’animal à jeun depuis la veille au soir.
Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)
Afin qu'il soit reçu dans les meilleures conditions, merci également de vous assurer que votre client a bien compris qu'il devait prendre RDV

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

En dehors des raisons pour lesquelles l’animal a été adressé initialement, nous ne le recevrons à nouveau qu’à votre demande ou avec votre accord.
Les examens réalisés sur l’animal que vous référez se limiteront à ceux que vous nous aurez demandés.

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