Formulaire référés

    Vétérinaire traitant

    Vos coordonnées *

    Propriétaire

    Animal


    NOM* Sexe

    Espèce*

    Race

    Date de naissance ou âge

    Poids en kg :

    Type de chirurgie*

    Service*

    Autre service

    RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

    Commémoratifs * :

    Type de prise en charge souhaitée

    Votre choix* :

    Fichiers joints


    La taille de chaque fichier est limitée à 5MO et le total à 9MO. Pour de gros fichiers, merci de les envoyer via we transfer à chirurgie@mermoz.vet en rappelant votre nom et celui de l'animal.

    Fichier 1 :
    Fichier 2 :
    Fichier 3 :

    CONSIGNES À TRANSMETTRE AU PROPRIÉTAIRE

    • Mettre l’animal à jeun depuis la veille au soir.
    • Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)
    • Afin qu'il soit reçu dans les meilleures conditions, merci également de vous assurer que votre client a bien compris qu'il devait prendre RDV

    INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

    • En dehors des raisons pour lesquelles l’animal a été adressé initialement, nous ne le recevrons à nouveau qu’à votre demande ou avec votre accord.
    • Les examens réalisés sur l’animal que vous référez se limiteront à ceux que vous nous aurez demandés.