Vétérinaires référents

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NOUVEAU !

Vous pouvez désormais nous communiquer les données d’un cas référé via un formulaire de contact.

Attention ! Pensez à rappeler à votre client.e de prendre RDV à la clinique Mermoz Vet.  Merci !

Veterinaire Lyon Chirurgie

Formulaire chirurgie  

Nous préférons nettement la communication des informations via le formulaire en ligne. Si néanmoins, vous préférez la version papier, vous la trouverez en suivant le lien suivant : version PDF

    Vétérinaire traitant

    Vos coordonnées *

    Propriétaire

    Animal

    NOM*Sexe

    Espèce*

    Race

    Date de naissance ou âge

    Poids en kg :

    Type de chirurgie*

    Service*

    Autre service

    RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

    Motif et commémoratifs * :

    Type de prise en charge souhaitée

    Votre choix* :

    Fichiers joints. (Formats acceptés : pdf, jpeg, png, doc, docx)

    La taille de chaque fichier est limitée à 5MO et le total à 9MO. Pour de gros fichiers, merci de les envoyer à contact-mermoz@orange.fr en rappelant votre nom et celui de l'animal (ou par we transfer pour les plus volumineux).

    Fichier 1 :
    Fichier 2 :
    Fichier 3 :

    CONSIGNES À TRANSMETTRE AU PROPRIÉTAIRE

    • Mettre l’animal à jeun depuis la veille au soir.

    • Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)

    • Afin qu'il soit reçu dans les meilleures conditions, merci également de vous assurer que votre client a bien compris qu'il devait prendre RDV

    INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

    • En dehors des raisons pour lesquelles l’animal a été adressé initialement, nous ne le recevrons à nouveau qu’à votre demande ou avec votre accord.

    • Les examens réalisés sur l’animal que vous référez se limiteront à ceux que vous nous aurez demandés.

    Question antispam :

    Formulaire NAC      

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      Vétérinaire traitant

      Vos coordonnées *

      Propriétaire

      Animal

      NOM*Sexe

      Espèce*

      Race

      Date de naissance ou âge

      Poids en kg :

      RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

      Motif et commémoratifs * :

      Type de prise en charge souhaitée

      Votre choix* :

      Fichiers joints.(Formats acceptés : pdf, jpeg, png, doc, docx)

      La taille de chaque fichier est limitée à 5MO et le total à 9MO. Pour de gros fichiers, merci de les envoyer à contact-mermoz@orange.fr en rappelant votre nom et celui de l'animal (ou par we transfer pour les plus volumineux).

      Fichier 1 :
      Fichier 2 :
      Fichier 3 :

      CONSIGNES À TRANSMETTRE AU PROPRIÉTAIRE

      • Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)

      • Afin qu'il soit reçu dans les meilleures conditions, merci également de vous assurer que votre client a bien compris qu'il devait prendre RDV

      INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

      • En dehors des raisons pour lesquelles l’animal a été adressé initialement, nous ne le recevrons à nouveau qu’à votre demande ou avec votre accord.

      • Les examens réalisés sur l’animal que vous référez se limiteront à ceux que vous nous aurez demandés.

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      Formulaire Imagerie

      Scanner, Radiographie, Echographie

       

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        Vétérinaire traitant

        Vos coordonnées *

        Type d'imagerie demandé*

        Pour un scanner ou une échographie, nous vous remercions de bien vouloir compléter les renseignements spécifiques plus bas.

        Prise en charge complète

        Si oui, une réévaluation et une consultation seront réalisés AVANT, le jour de l'examen.
        Si non, examen seul, aucun avis ou examen autre que celui demandé ne seront réalisés.

        Propriétaire

        Animal

        NOM*Sexe

        Espèce*

        Race

        Date de naissance ou âge

        Poids en kg :

        -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

        SCANNER

        Type d'examen demandé

        ---> CRÂNE :

        ---> RACHIS :

        ---> Abdomen/thorax

        ---> ORTHOPÉDIE
        Si autre, préciser

        ---> AUTRE EXAMEN

        PONCTION DE LCR

        BILAN RENAL AVANT INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE :

        -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

        ECHOGRAPHIE

        Type d'examen demandé

        -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

        RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

        Antécédents médicaux importants / pathologies chroniques* :

        Anamnèse / examens complémentaires:

        Traitements en cours :

        Hypothèses diagnostiques :

        Fichiers joints. (Formats acceptés : pdf, jpeg, png, doc, docx)

        La taille de chaque fichier est limitée à 5MO et le total à 9MO. Pour de gros fichiers, merci de les envoyer à contact-mermoz@orange.fr en rappelant votre nom et celui de l'animal (ou par we transfer pour les plus volumineux).

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        Fichier 2 :
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        CONSIGNES À TRANSMETTRE AU PROPRIÉTAIRE

        • Mettre l’animal à jeun depuis la veille au soir.

        • Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)

        • Afin qu'il soit reçu dans les meilleures conditions, merci également de vous assurer que votre client a bien compris qu'il devait prendre RDV

        INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

        • En dehors des raisons pour lesquelles l’animal a été adressé initialement, nous ne le recevrons à nouveau qu’à votre demande ou avec votre accord.

        • Les examens réalisés sur l’animal que vous référez se limiteront à ceux que vous nous aurez demandés.

        Question anti spam :

        Médecine interne

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          Animal

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          Espèce*
          Race
          Date de naissance ou âge
          Poids en kg :

          RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

          Commémoratifs * :

          Type de prise en charge souhaitée

          Votre choix* :

          Fichiers joints Formats accepté : pdf,jpeg, png, doc, docx

          La taille de chaque fichier est limitée à 5MO et le total à 9MO. Pour de gros fichiers, merci de les envoyer à contact-mermoz@orange.fr en rappelant votre nom et celui de l'animal (ou par we transfer pour les plus volumineux).

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          Fichier 3 :

          CONSIGNES À TRANSMETTRE AU PROPRIÉTAIRE

          • Mettre l’animal à jeun depuis la veille au soir.

          • Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)

          • Afin qu'il soit reçu dans les meilleures conditions, merci également de vous assurer que votre client a bien compris qu'il devait prendre RDV

          INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

          • En dehors des raisons pour lesquelles l’animal a été adressé initialement, nous ne le recevrons à nouveau qu’à votre demande ou avec votre accord.

          • Les examens réalisés sur l’animal que vous référez se limiteront à ceux que vous nous aurez demandés.

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          Formulaire endoscopie

          Attention ! Ce formulaire est destiné aux demandes d’endoscopie SEULES.  En cas de demande de prise en charge globale, médicale ou chirurgicale, veuillez compléter le formulaire concerné (médecine interne, chirurgie, dentisterie/ophtalmologie).

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            Vétérinaire traitant

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            Propriétaire

            Animal

            NOM*Sexe

            Espèce*

            Race

            Date de naissance ou âge

            Poids en kg :

            -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

            ENDOSCOPIE

            Type d'examen demandé


            Si autre, préciser

            -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

            RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

            Motif et commémoratifs * :

            Fichiers joints. (Formats acceptés : pdf, jpeg, png, doc, docx)

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            CONSIGNES À TRANSMETTRE AU PROPRIÉTAIRE

            • Mettre l’animal à jeun depuis la veille au soir.

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            • En dehors des raisons pour lesquelles l’animal a été adressé initialement, nous ne le recevrons à nouveau qu’à votre demande ou avec votre accord.

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            Ophtalmologie, dentisterie

             

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              Vétérinaire traitant

              Vos coordonnées *

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              Animal

              NOM*Sexe
              Espèce*
              Race
              Date de naissance ou âge
              Poids en kg :

              Cas référé en *

              ServiceDentisterieOphtalmologie

              RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

              Motif et commémoratifs * :

              Type de prise en charge souhaitée

              Votre choix* :

              Fichiers joints Formats accepté : pdf,jpeg, png, doc, docx

              La taille de chaque fichier est limitée à 5MO et le total à 9MO. Pour de gros fichiers, merci de les envoyer à contact-mermoz@orange.fr en rappelant votre nom et celui de l'animal (ou par we transfer pour les plus volumineux).

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              Fichier 2 :
              Fichier 3 :

              CONSIGNES À TRANSMETTRE AU PROPRIÉTAIRE

              • Mettre l’animal à jeun depuis la veille au soir.

              • Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)

              • Afin qu'il soit reçu dans les meilleures conditions, merci également de vous assurer que votre client a bien compris qu'il devait prendre RDV

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